Pendaftaran Perawatan
Dashboard
Pendaftaran Perawatan
1.
Data Pasien
2.
Pendaftaran Perawatan
3.
Kontak Pasien
Data Pasien
Cari Pasien
Pilih Pasien
Buat Data Pasien
Bersih Semua
No. Rekam Medik
Min 8 Digit.
No. KTP
*
Min 16 Digit.
Nama Pasien
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
-
L
P
Golongan Darah
-
A
B
AB
O
Alamat
*
RT
RW
No. Telepon
Propinsi
*
-- Propinsi --
Aceh
Bali
Bangka Belitung
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Papua Selatan
Papua Tengah
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Tidak Diketahui
Kabupaten
*
-- Kabupaten --
Kecamatan
-- Kecamatan --
Kelurahan
-- Kelurahan --
Masukkan Data Pendaftaran Perawatan
Nama DPJP (Dokter yang Merawat)
Apakah Pasien Pernah Mendapatkan Vaksin Covid-19?
Ya
Tidak
Upload KTP Pasien
File Upload Harus Berformat Image dan Max 2 MB.
Cara Bayar
Umum
PKS
BPJS Kelas 1 Aktif
File Upload Kartu BPJS Harus Berformat Image dan Max 2 MB.
Poli BPJS
Ya
Tidak
Upload Surat Rujukan dari Faskes
File Upload Harus Berformat .jpeg atau .jpg dan Max 2 MB.
Upload Surat Masuk Rumah Sakit
File Upload Harus Berformat .jpeg atau .jpg dan Max 2 MB.
Tempat Asal Dirawat
Fasilitas Kesehatan
Bukan Fasilitas Kesehatan
Masukkan Data Kontak Pasien
Nama Kontak Yang Bisa Dihubungi
No. WhatsApp Dari Nama Kontak Yang Bisa Dihubungi
Nama Yang Mengisi Form Ini
Pernyataan*
Dengan ini Saya menyatakan bahwa data yang akan saya isikan di atas benar dan dapat digunakan untuk kepentingan pendataan pasien rawat inap di Graha Amerta RSUD Dr. Soetomo.
Setuju
Sebelumnya
Ajukan
Berikutnya
Buat Data Pasien Baru
Nama Pasien
*
No. KTP
*
Min 16 Digit.
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
-
L
P
Golongan Darah
-
A
B
AB
O
Alamat
*
RT
RW
No. HP Pasien
Propinsi
*
-- Propinsi --
Aceh
Bali
Bangka Belitung
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Papua Selatan
Papua Tengah
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Tidak Diketahui
Kabupaten
*
-- Kabupaten --
Kecamatan
-- Kecamatan --
Kelurahan
-- Kelurahan --
User Profile
12 messages