Pendataan Pasien

Pendaftaran operasi

Dashboard Pendaftaran operasi

1.Data Pasien

2.Pendaftaran operasi

3.Kontak Pasien

Data Pasien

Cari Pasien

No. Rekam Medik Min 8 Digit.

No. KTP* Min 16 Digit.

Nama Pasien*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin

Golongan Darah

Alamat*

No. Telepon

Propinsi*

Kabupaten*

Kecamatan

Kelurahan

Masukkan Data Pendaftaran operasi

Nama DPJP (Dokter yang Merawat)

Apakah sudah melengkapi SEP rawat jalan RSUD Dr. Soetomo bagi peserta JKN/BPJS Kelas 1?

Sudah Belum Non JKN/BPJS

Apakah Pasien Pernah Mendapatkan Vaksin Covid-19?

Ya Tidak

Upload KTP Pasien
File Upload Harus Berformat Image dan Max 2 MB.

Upload Surat Pengantar Masuk Rumah Sakit
File Upload Harus Berformat Image dan Max 2 MB.

Upload Edukasi Pembiayaan dari Customer Care
File Upload Harus Berformat Image dan Max 2 MB.

Masukkan Data Kontak Pasien

Nama Kontak Yang Bisa Dihubungi

No. WhatsApp Dari Nama Kontak Yang Bisa Dihubungi

Nama Yang Mengisi Form Ini

Pernyataan* Dengan ini Saya menyatakan bahwa data yang akan saya isikan di atas benar dan dapat digunakan untuk kepentingan pendataan pasien rawat inap di Graha Amerta RSUD Dr. Soetomo. Setuju