Pemesanan Eksternal
Perhatian!
Kolom pengisian dengan tanda bintang *) berwarna merah adalah wajib diisi.
Data Pemesan
Nama
*
Alamat
*
No. Telepon/Ponsel
*
Email
*
Data Pasien
NIK / No. Passport
*
Cari
Nama
*
Alamat
*
Provinsi
*
--Pilih Provinsi--
Aceh
Bali
Banten
Bengkulu
Daerah Istimewa Yogyakarta
Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Kabupaten/Kota
*
--Pilih Kabupaten/Kota--
Kecamatan
--Pilih Kecamatan--
No. Telepon/Ponsel
*
Kondisi Pasien
*
Sadar
Tidak Sadar
Diagnosis
*
Suhu Badan (℃)
Pernapasan (/menit)
Denyut Nadi (/menit)
Tekanan Darah (mmHg)
Keterangan
Unggah KTP
*
Letakkan file di sini atau klik untuk mengunggah.
Unggah hanya 1 file dengan tipe png, jpg atau jpeg dengan maksimal ukuran file adalah 1 MB.
Lokasi Penjemputan
Sesuai Alamat Pasien
Lainnya
Alamat
*
Provinsi
*
--Pilih Provinsi--
Aceh
Bali
Banten
Bengkulu
Daerah Istimewa Yogyakarta
Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Kabupaten/Kota
*
--Pilih Kabupaten/Kota--
Kecamatan
--Pilih Kecamatan--
Keterangan
Tanggal Penjemputan
*
Lokasi Tujuan
RSUD Dr. Soetomo
Lainnya
Alamat
*
Provinsi
*
--Pilih Provinsi--
Aceh
Bali
Banten
Bengkulu
Daerah Istimewa Yogyakarta
Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Kabupaten/Kota
*
--Pilih Kabupaten/Kota--
Kecamatan
--Pilih Kecamatan--
Keterangan
©2021
Instalasi Teknologi Komunikasi dan Informasi
-
RSUD Dr. Soetomo
